C’est quoi la participation au coût dans l’assurance-maladie LAMal ?

 

Nous allons explorer un aspect crucial de la LAMal (Loi sur l’assurance-maladie), soit la participation aux coûts, qui comprend la franchise, la quote-part et la contribution hospitalière. Ces éléments sont essentiels pour comprendre comment vous pouvez gérer et anticiper vos dépenses de santé en Suisse.

 

La participation aux coûts comprend 3 axes :

 

✅ La franchise (montant fixe)

✅ La quote-part (pourcentage des frais médicaux allant de 10 % à 40% dans certains cas de figure)

✅ La contribution hospitalière (charge fixe par nuitée d’hospitalisation)

 

Qu’est-ce que la franchise ?

La franchise est la part des coûts que vous devez payer de votre poche avant que votre assurance-maladie ne commence à couvrir vos frais de santé.

 

En Suisse, vous avez le choix entre plusieurs montants de franchise, allant de 300 CHF à 2 500 CHF pour les adultes et de 0 CHF à 600 CHF pour les enfants.

 

Plus votre franchise est élevée, plus votre prime mensuelle est basse. Cela peut être avantageux si vous ne prévoyez pas de dépenses médicales importantes. Cependant, si vous avez des besoins médicaux réguliers, une franchise plus basse, bien que plus coûteuse en termes de primes, peut être plus économique à long terme.

 

J’ai écrit tout un article qui est dédié à la franchise et je vous invite à le lire en cliquant sur le lien suivant : Aller vers l'article 

 

C’est quoi la quote-part ?

Après avoir payé votre franchise, la quote-part est le pourcentage des coûts de santé restants que vous devez payer.

 

En Suisse, cette quote-part est de 10 %. Elle est plafonnée à 700 CHF par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) pour les adultes et à 350 CHF pour les enfants.

 

Cela signifie que, une fois que vous avez payé 10 % de vos frais médicaux jusqu'à atteindre ce plafond, l'assurance-maladie couvrira les coûts supplémentaires. Cette mesure assure que les frais de santé restent gérables, même en cas de maladies coûteuses ou de traitements longue durée.

 

Augmentation de la quote-part dès le 01.01.2024 pour certains médicaments

 

À partir du 1er janvier 2024, une modification majeure interviendra dans la manière dont les patients paient leur part pour les médicaments.

 

Selon l'art. 38a, al. 1, de l'OPAS, la quote-part standard qu'une personne assurée doit payer lors de l'achat de médicaments est actuellement de 10 %. Cependant, un changement décisif a été adopté le 22 septembre 2023 par le Département Fédéral de l’Intérieur, portant cette quote-part à 40 % pour certains médicaments.

 

Cette augmentation concerne les médicaments dont le prix de fabrication est supérieur d'au moins 10 % à la moyenne des prix des tiers les plus avantageux de tous les médicaments contenant la même substance active et listés dans la Liste des Spécialités (LS).

 

Jusqu'à présent, une quote-part plus élevée de 20 % était appliquée aux médicaments jugés trop coûteux par rapport à d'autres ayant les mêmes substances actives.

 

Exemption de l’augmentation de la quote-part

Il est important de noter que si des raisons médicales justifient l'utilisation d'un médicament original plutôt que d'un générique, l'assuré peut être exempté de l'augmentation de la quote-part. Cependant, la nécessité médicale doit être prouvée par des faits concrets, assurant ainsi que l'exception est justifiée.

 

C’est quoi la contribution hospitalière ?

Dans le cadre de la LAMal, la contribution hospitalière est une somme fixe que les patients doivent payer pour chaque nuit passée à l'hôpital. Cette contribution est fixée à CHF 15.- par nuitée. Cette charge supplémentaire est destinée à couvrir une partie des coûts liés aux infrastructures et aux services fournis lors d'un séjour hospitalier.

 

Exemptions de la contribution hospitalière

Il est important de noter que certaines catégories de patients sont exemptées de cette contribution. Notamment, les enfants et les femmes enceintes ne sont pas tenus de payer cette contribution hospitalière, ce qui allège le fardeau financier pour ces groupes vulnérables.

 

Stratégies pour gérer les coûts

Gérer efficacement vos coûts de santé implique une compréhension de votre assurance et de vos besoins de santé. Une évaluation annuelle de votre situation peut vous aider à choisir la franchise adéquate. De plus, il est important de mener une vie saine et de recourir aux mesures de prévention proposées par votre assurance, comme les examens de routine, pour réduire le risque de maladies graves et coûteuses.

 

La gestion efficace des coûts de santé est une préoccupation majeure pour de nombreux résidents en Suisse. Comprendre comment naviguer dans le système de santé, optimiser la couverture d'assurance et prendre des décisions éclairées peut aider à maîtriser ces coûts.

 

 

Conclusion

Dans cet article, nous avons exploré divers aspects importants de la LAMal, la loi fédérale sur l'assurance-maladie en Suisse, en mettant l'accent sur la participation aux coûts pour les assurés. Nous avons abordé des sujets clés tels :

 

✅ La franchise (montant fixe)

✅ La quote-part (pourcentage des frais médicaux allant de 10 % à 40% dans certains cas de figure)

✅ La contribution hospitalière (charge fixe par nuitée d’hospitalisation)

 

 

Si vous avez des questions ou des remarques sur ces changements ou sur la LAMal en général, n'hésitez pas à les partager.

 

Votre contribution est précieuse et j'apprécie vos commentaires bienveillants. Je suis là pour vous aider à naviguer dans ces informations et à mieux comprendre les implications pour votre santé et votre budget. Ensemble, nous pouvons mieux comprendre et nous adapter à ces évolutions importantes.